カルテの保存期間と廃棄

こちらでは、法律で定められている医療カルテの保存期間と、注意すべきポイントなどについて解説しています。

カルテの保存期間

医師法によって、カルテを5年間保存しておくことが義務付けられています。

ただし、医師法では起点となる日付が明確ではありません。診療がスタートした時点なのかあるいは診療が終了した時点なのか、施設によって対応が違っている可能性があります。

健康保険法「保険医療機関及び保険医療養担当規則」では、その保存期間の起点は「診療が完結した日」であると定められているのが違う点です。

法的拘束力は医師法の方が強い

健康保険法は厚生労働省の「省令」であり、医師法のような「法律」とは違います。たとえ従わなかったとしても、医師法違反のような罰則の対象にはなりません。

医師と患者の利便性を考えると、より長期間にわたり保存されることが望ましいと考えられます。よって、最終診療日を起点とするのが良いでしょう。

5年経過後はすぐ廃棄可能だが注意は必要

ルール上は治療が完結してから5年が経っていれば、カルテを廃棄しても問題はありません。ただし、5年を過ぎてからカルテが必要になる可能性はあります。治療完結後、長期間経過後に医療過誤が発覚することがあり、調査資料としてカルテの開示が求められることも。医療過誤は起こってはならない事件ですが、もしものために証拠としてカルテをデータ化しておくのが得策です。

歯科カルテ保存期間

歯科のカルテは歯科医師法によって、医師法と同様に5年の保存期間が定められています。したがって、5年が経過したものに関しては、廃棄しても法的な問題が生じることはありません。

保存期間の起点についてですが、一般的に治療が終了した日が起点とされているケースが多いようです。メンテナンスのために、治療自体が終了したあとも継続して診療を受ける患者が多いのが歯科院の特徴。そういった患者のために、最終診療日を起点としておけば長く保存することになります。法律上の解釈も問題とならないので安心です。

院外でカルテ保存できる

カルテの保管は必ずしも医療機関内とは限りません。業者に委託し、外部で保存する方法も選択肢のひとつです。ただ、その場合には媒体ごとに一定の要件を満たしていることが前提となります。

紙媒体のままでの外部保存のための要件

• 真正性・見読性・保存性の3つすべて確保されていること
• 個人情報の保護が担保されるよう個人情報保護法などがしっかりと守られ、患者のプライバシー保護に充分な注意が払われていること
• 診療録などの保存を義務付けられている医療機関の責任において保存が行われていること
• 事故などが起こった際の「責任の所在」が明らかにされていること

院内保存であっても昔のカルテは探し出しにくいもの。院外での保存はすぐに探し出せるよう、年度によってケースの色を変えたり置くスペースを変えたり、工夫が必要です。

電子媒体による外部保存

紙媒体による外部保存の要件に、次の要件がプラスされます。

• 保存に係るホストコンピュータやサーバなどの情報処理機器が安全な場所に設置されていること

電子化されたカルテは保存されたサーバーだけでなく、アクセスするPC自体も保存先と考えられます。外部の人間が立ち入れるような場所での開示は厳禁で、扱うスタッフもログインIDによる管理が必要です。ログアウトせず席を外してしまい、他者にカルテ画面を見られることも。診療室やナースステーション、受付では、人間のセキュリティ意識の高さが情報漏洩を防ぐカギになります。

紙カルテをスキャンして電子化保存する場合

紙カルテをスキャンにかけ、それを電子データとして保存する場合にも、一定の要件を満たすことが必要です。要件の一部は次のとおりです。

• 電子署名・タイムスタンプが電子データに遅延することなく付与され、かつ責任の所在が明確にされていること
• 可視化するソフトウェアに困ることがないよう、JPEGやPDFなどの汎用性が高い形式で保存されていること
• 対象となる患者への「紙カルテの電子化保存を行う」という旨の告知があらかじめなされていること
• 実施計画書が作成されていること

データ化を外部に委託する場合

外部事業者に電子データ化を委託する際は、その事業者がこれまでに安全管理上のトラブルを起こしていないことを確認し、さらに一定以上の能力のある外部監査人による監査を受けることも、要件として求められています。

スキャンした紙カルテは廃棄しもよい？

スキャンをかけて作成したカルテの電子データには、紙カルテと同水準の原本性があるとされています。ですから、紙カルテ本体は問題なく廃棄できます。

まとめ

大量のカルテをまとめて廃棄しようとすると、予想以上に長い時間がかかったり大きな労力を要したりするものです。そのような場合には、信頼できる外部の業者に依頼するのも、ひとつの手として検討してみるとよいでしょう。

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